●応募部門：申し込まれる部門の
第一希望
第二希望

●団体名： ふりがな

●法人格：
取得時期又は取得予定時期 年 月

●団体ホームページ： Eメール

●活動開始年月数量:年 月頃

●所在地（郵送先）
郵便番号
住所
電話番号
FAX番号
代表者 ふりがな
連絡責任者 ふりがな
連絡先電話 緊急連絡先(携帯電話など)

●団体区分 その他

●主な活動分野
保険・医療・福祉 社会教育 まちづくり 文化・芸術・スポーツの振興 環境
国際協力 人権擁護・女性問題 子どもの健全育成 ボランティア活動への助言・援助 その他

●あ！WAずGARDENインフォメーション発行に関する確認事項
当日一般来場者に｢あ！WAずGARDENインフォメーション｣を配布します。つきましては下記にあなたの団体の紹介を簡単(50字以内)にお書き下さい。
同時に上記記載内容の一部を｢あ！WAずGARDENインフォメーション｣の原稿の一部とさせていただきます。

※万一掲載されない場合は削除いたしますので下記の事項を選択下さい
削除希望する場合はチェックを入れ下記の項目を選択下さい
・団体名掲載
・所在地掲載
・代表者名掲載
・連絡責任者名掲載
・連絡先掲載
・その他


●あなたの団体の活動内容及び成果をお書き下さい


●あなたの団体が提供するサービスは主に誰が喜びますか？


●これから行ってみたい活動はなんですか？


●ご要望がございましたらお書き下さい


あ！WAずどりーむ部門のみお書き下さい
●あなたの団体の企画内容をお書き下さい
予定時期
予定場所
対象者
目的
内容
その他